Last Updated on 2025年7月15日 by 勝
ヒヤリハット報告書
基本情報
報告者氏名
所属部署 部 課
発生日時 令和 年 月 日 時 分頃
発生場所 □ 作業現場 □ 通路 □ 倉庫 □ 事務所 □ トイレ・休憩所 □ その他（ ）
発生状況
1．ヒヤリハットの種類（複数選択可）
☐ 転倒しかけた
☐ 物が落下しそうになった
☐ 機械の誤操作があった
☐ 危険物の取り扱いミス
☐ 通行者と接触しそうになった
☐ 誤発注／誤納品／誤送信
☐ その他（ ）
2．状況の詳細（できるだけ具体的に）
[5W1H（いつ・どこで・誰が・何を・なぜ・どう対応したか）を記載してください]
3．当事者または目撃者
□ 自分が当事者 □ 他者が当事者（目撃）
関係者の氏名：
4．被害・影響の有無
□ なし（事故には至らなかった）
□ 軽微な損傷（物品など）
□ その他（ ）
原因分析
1．直接的な原因（当てはまるものにチェック）
☐ 手順の未確認・省略
☐ 不注意・うっかり
☐ 教育・指導不足
☐ 設備・環境の問題（例：滑りやすい床、暗い照明）
☐ 作業負荷・疲労
☐ 不適切な指示・指揮命令
☐ その他（ ）
2．背景要因（任意で複数選択）
☐ 作業マニュアルがない／わかりにくい
☐ 時間的な余裕がなかった
☐ チーム内の連携不良
☐ 危険への認識不足
☐ 現場の雰囲気・風土（言いにくい、慣れなど）
☐ その他（ ）
対応・改善策
1．その場で取った対応
☐ 注意喚起した
☐ 作業を中断した
☐ 上司に報告した
☐ 特に対応はしていない
☐ その他（ ）
2．今後の対策案（複数選択可）
☐ マニュアル整備・再確認
☐ 作業手順の見直し
☐ 設備の改善・点検
☐ 教育・訓練の実施
☐ 注意喚起の掲示・標識の設置
☐ その他（ ）
【報告者記入欄】
記入日：令和 年 月 日
報告者署名：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
【管理者記入欄】
確認者氏名：＿＿＿＿＿＿＿＿＿
処理状況：□ 確認済 □ 再発防止策対応中 □ 対応完了
コメント・指示事項：
備考
この報告書は「叱責」や「責任追及」のためではなく、安全のための改善と共有を目的としています。
可能な限り早く提出をお願いいたします。